名前：横山 顕（よこやま あきら）

住所：〒354-0041
埼玉県入間郡三芳町藤久保4016-26

FAX：なし

出発地点：大宮希望。

振り込みに関しては、どのような方法（銀行、クレジット他）があるでしょう？